Προγράμματα Υγείας

Αίτηση υπαγωγής στο συνδρομητικό Ιατρικό Πρόγραμμα της Medinsurance™

Προγράμματα Υγείας

Αίτηση υπαγωγής στο συνδρομητικό Ιατρικό Πρόγραμμα της Medinsurance™

Προγράμματα Υγείας

Αίτηση υπαγωγής στο συνδρομητικό Ιατρικό Πρόγραμμα της Medinsurance™

Προγράμματα Υγείας

Αίτηση υπαγωγής στο συνδρομητικό Ιατρικό Πρόγραμμα της Medinsurance™

Προγράμματα Υγείας

Αίτηση υπαγωγής στο συνδρομητικό Ιατρικό Πρόγραμμα της Medinsurance™

  • Βήμα
  • Βήμα
  • Βήμα
  • Βήμα
  • Βήμα

Προγράμματα Υγείας

Επιλογή προγράμματος υγείας

Επώνυμο

Όνομα

Πατρώνυμο

Ημερομηνία γέννησης(ημ/μμ/έτος)

ΠΡΟΣΟΧΗ: Όσο αφορά Ζευγάρι το Οικογενειακό ή το Ομαδικό υποδείξετε στο επόμενο βήμα τα επιπλέον ονοματεπώνυμα και ημερομηνίες γέννησης.

Ονοματεπώνυμο μελών

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν είναι ατομικό το πρόγραμμα παραβλέψτε αυτό το βήμα

Ονοματεπώνυμο 2 μέλους

Ημερομηνία γέννησης(ημ/μμ/έτος)

Ονοματεπώνυμο 3 μέλους

Ημερομηνία γέννησης(ημ/μμ/έτος)

Ονοματεπώνυμο 4 μέλους

Ημερομηνία γέννησης(ημ/μμ/έτος)

Ονοματεπώνυμο 5 μέλους

Ημερομηνία γέννησης(ημ/μμ/έτος)

Ονοματεπώνυμο 6 μέλους

Ημερομηνία γέννησης(ημ/μμ/έτος)

Διεύθυνση

Επιλογή Νομού

Πόλη

Διεύθυνση / Αριθμός

Ταχυδρομικός κώδικας

Ηλεκτρονική διεύθυνση ( email )

Τηλέφωνο οικίας

Κινητό τηλέφωνο

Στοιχειά χρέωσης

Επάγγελμα

Α.Φ.Μ

ΔΟΥ

Αριθμός ταυτότητας

Ημερομηνία υποβολής αίτησης υπαγωγής στο πρόγραμμα υγείας

Τρόποι πληρωμής

Επιλογή

ΠΡΟΣΟΧΗ: κατά την ολοκλήρωση της αίτησης θα σας εμφανιστούν τα απαραίτητα στοιχειά για την πληρωμή του προγράμματος υγείας σας , για την καλύτερη εξυπηρέτηση σας χρησιμοποιείστε την μέθοδο πληρωμής που δηλώσατε κατά την συμπλήρωση της αίτηση σας.

Πατώντας "ΑΠΟΣΤΟΛΗ" αποδέχεστε τους ορούςΓενικοί Όροι και Πληροφορίες